Lena Slobodian neseniai Berlyno Humboldtų universitete apsigynė savo socialinių mokslų magistro disertaciją. Jos tyrimų sritis yra Rytų Europa, sveikatos apsauga ir mokslinė komunikacija. Lena atliko daug interviu su slaugytojais, gydytojais ir profesinių sąjungų vadovais, klausė jų nuomonių apie darbo aplinką bei sveikatos apsaugos sistemos pokyčius Ukrainoje. GPB portalui skirtame straipsnyje ji pristato medicinos darbuotojų požiūrį į Ukrainos sveikatos apsaugos sistemos reformą, pažymi šios sistemos privalumus ir trūkumus. Pasak jos, reforma buvo būtina, bet paliktos didžiulės spragos prevencinės medicinos srityje. Be to, išaugo medicinos darbuotojų išnaudojimas ir atvertos durys neteisėtoms ligoninių administracijų praktikoms.
Sveikatos apsaugos atnaujinimas skirtingų krizių metu
Nuo 2017 m. Ukrainoje vykdoma pirmoji visapusiška sveikatos apsaugos reforma po nepriklausomybės atgavimo. Taip jau atsitiko, kad nuo pat jos vykdymo pradžios reforma buvo lydima neramumų ir krizių: ją grindžianti strategija buvo vystoma iškart po Maidano revoliucijos, jos įgyvendinimas vyko per 2019 m. prezidento rinkimus, COVID pandemiją ir, galų gale, Rusijos invaziją. Visa tai daugiausiai paveikė resursų prieinamumą ir gydytojų krūvį.
Reforma turėjo sovietinę Semaško sistemą pakeisti Britanijos NHS (Nacionalinės Sveikatos Apsaugos) pobūdžio sveikatos apsaugos sistema. Pagrindinės Semaško sistemos ypatybės buvo visos infrastruktūros priklausymas valstybei bei valstybinis finansavimas, paremtas lovų skaičiumi ir personalo dydžiu ligoninėse. Ši infrastruktūra buvo plati, ligoninės turėjo didelius pajėgumus pacientų stacionarizavimui. Kadangi šiandien tokia sistema būtų brangi ir neveiksminga tvarkantis su tokiais naujais iššūkiais kaip lėtinių ligų padažnėjimas, buvo nuspręsta, kad reikalinga reforma.
Lyginant su kitomis šalimis, ypač priklausančiomis ES blokui, Ukraina sveikatos apsaugai kasmet skirdavo labai mažą (apie 3%) BVP dalį. Be to, tarp buvusių Sovietų Sąjungos šalių Ukraina sveikatos apsaugos reformą ėmėsi įgyvendinti viena iš paskutiniųjų. Daugumoje šių šalių jau buvo įvestos tokios reformos kaip iš dalies privatus finansavimas, kai Ukrainoje oficialus finansavimas vis dar buvo vien tik valstybinis. Šis buvo nepakankamas, todėl atsirasdavo daug smulkios korupcijos. Kitas Semaško sistemos paveldas buvo gydytojų sutelkimas didesniuose miestuose bei siaura jų specializacija. Tai kūrė nelygybę tarp didelių ir mažesnių miestų bei kaimo vietovių ir lėmė bendrą pirminės sveikatos priežiūros silpnumą.
Reformą sudaro 4 pagrindiniai elementai: šeimos medicinos įvedimas pirminės sveikatos priežiūros stiprinimui; finansavimas, pagrįstas suteikiamų paslaugų kiekiu, o ne ligoninių pajėgumu; „paslaugų paketų“, kurie nustatytų, kokios skirtingų sričių paslaugos galėtų būti teikiamos ligoninėse, įvedimas; tarptautinių standartų įvedimas.
Buvo įsteigtas ukrainietiškas britų NHS atitikmuo – Ukrainos Nacionalinė Sveikatos Tarnyba (UNST, ukr. НСЗУ). UNST atsakinga už kontraktų sudarymą su ligoninėmis, siekiančiomis gauti finansavimą tam tikriems paslaugų paketams, ir už patikrinimą, ar šios ligoninės tokius paketus gali gauti. Kad gautų UNST finansavimą, ligoninė turi išpildyti tam tikrus kriterijus, susijusius su, pvz., turima įranga, prieinamumu ir kitais dalykais.
Iš pradžių šoką kėlė jau vien tai, kad užuot gydę, mes „teikiam paslaugas“, o dabar mes dar ir siekiame pasipelnyti
Reformos įgyvendinimas buvo pradėtas vadinamąja „pirmąja grandimi“ (pirmine priežiūra) – buvo įvesta šeimos medicina. Anksčiau pacientai galėjo būti gydomi tik tam tikrose jiems pagal adresą priskirtose ligoninėse. Dabar jie turi galimybę pasirinkti šeimos gydytoją ir pasirašyti su juo sutartį bet kurioje Ukrainos vietoje. Kartu pirmojoje grandyje buvo aktyviai skatinama skaitmenizacija.
Tolimesnis reformos įgyvendinimas vyko pandemijos metu. Buvo kuriama „antroji grandis“, kurią, be kitų dalykų, sudarė gydytojų specialistų įdiegimas. Vykstant Rusijos invazijai įgyvendinami kiti reformos etapai, tarp kurių – „vieningos medicinos erdvės“ formavimas. Kuriamos „medicininės apygardos“, kuriose, siekiant išvengti papildomų kaštų ir poreikio išlaikyti nebūtinas įstaigas, skirtingus specializavimosi lygmenis turinčių įstaigų veikimas priklauso nuo populiacijos dydžio.
Darbuotojų perspektyva – daug senų problemų ir dar daugiau naujų
Reforma dažnai kritikuojama dėl to, kad nesprendžia problemų, susijusių su ribotais ištekliais ir korupcija sveikatos apsaugos srityje. Kritika sklinda iš įvairių grupių – tam tikrų politinių partijų, visuomenės, gydytojų, slaugytojų ir kitų sveikatos apsaugos sektoriaus darbuotojų. 2019 m. susikūrė naujas medicinos darbuotojų judėjimas „Būk kaip Nina“, kurie rengė kelias sėkmingas demonstracijas dėl nepakeliamų darbo sąlygų. Kritiką išreiškė kai kurios Ukrainos NVO, o taip pat PSO (Pasaulio Sveikatos Organizacija), Pasaulio Bankas ir kitos tarptautinės organizacijos.
Mano darytuose interviu atsiskleidžia tarp medicinos darbuotojų plačiai paplitęs jausmas, kad jie nesulaukia tinkamos pagarbos. Šis jausmas kyla ne tik dėl žemų algų ir staigių atleidimų, bet ir dėl komunikacijos stygiaus bei bendro darbuotojų atribojimo nuo reformos vykdymo procesų: profsąjungų reikalavimai ignoruojami, trūksta paramos bei apsaugos netekusiems darbo dėl įstaigų uždarymų. Pasak mano kalbintų ekspertų, didžiausią susirūpinimą tiek reformos rėmėjams, tiek kritikams kelia resursų trūkumas. Kita problema – kai kurių medicinos bendruomenės narių, ypač gydytojų ir slaugytojų, išmetimas iš reformos kūrimo.
Darbuotojų atlyginimai – vienas pagrindinių taikinių apkarpant finansavimą. Perkeliant didelę dalį atsakomybės vietinei savivaldai ir pačioms ligoninėms, nėra nustatoma fiksuota atlyginimams skirta biudžeto dalis. Darbuotojai patiria išnaudojimą, dažniausiai itin ilgai, kartais mėnesiais, nesulaukdami atlyginimų. Karo metu buvo priimti keli dirbantiesiems priešiški įstatymai, pašalintos darbo inspekcijos, o spaudimas dirbti neapmokamus viršvalandžius tapo įprasta praktika. Dabartiniai atlyginimai darbuotojų laikomi nuvertinančiais jų darbą ir nepakankamais pragyvenimui.
Toks išnaudojimas sistemai būdingas jau ilgą laiką, dar prieš pilno masto invaziją ir COVID pandemiją. Daug respondentų pastebėjo, kad reformai nesprendžiant išnaudojimo ir žemų atlyginimų problemų, tik dar labiau įsitvirtina tarp gydytojų ir pacientų jau normalizuota korupcija. Šį reiškinį jie mato ne kaip piktavališkumą pacientų atžvilgiu, o kaip tam tikrą prisitaikymą, į kurį medicinos darbuotojai buvo įstumti. Daug apklaustųjų manė, kad didesni oficialūs atlyginimai pašalintų neformalių priemokų poreikį ir taip korupcijos stabdymas būtų veiksmingesnis.
Pasak slaugytojos ir vienos iš Ukrainos medicinos darbuotojų judėjimo „Būk kaip Nina“ lyderių Oksanos Slobodianos, vietinė administracija mažina darbo jėgos kiekį pasitelkdama bauginimo taktikas. Oksana pasakoja, kaip reformai prasidėjus buvo viena po kitos uždarinėjamos ligoninės. Jos, neva, „sujungiamos“, tačiau po kiekvieno sujungimo viena ar dvi iš jų užsidaro. Darbuotojų atlyginimai vėluoja kelis mėnesius, žmonės priverčiami laukti, o galų gale – išvykti. Tai reiškia, kad vadovybei net nereikia vargintis formaliai atleisti žmones. Ypač rajonuose taip pasinaudojama žmonių vangumu. Pasinaudojant tokiu spaudimu darbuotojams, mažinamas ligoninių, atskirų skyrių ir lovų skaičius. Anot Oksanos, „tai nedora ir labai neteisinga gydytojų, kurie buvo taip nuvertinami visą savo gyvenimą, atžvilgiu.“
Vietoj gydymo – siekis pasipelnyti
Žemi atlyginimai yra sisteminė problema, kurią turėjo spręsti reforma. Kaip atskleidžia slaugytojos komentaras, už reformos ir taupymo politikos stovi sveikatos apsaugos suprekinimas. Semaško sistemoje valstybė atlikdavo reguliavimo ir koordinavimo funkcijas. Įvairių sričių darbuotojai atkreipė dėmesį, kad, kaip ir dera neoliberaliam reformos pobūdžiui, buvo drąstiškai sumažintas valstybės vaidmuo reguliuojant sveikatos apsaugos sistemą. Senoji Semaško sistema žiniasklaidoje buvo sąmoningai diskredituojama, jos tikslus taip iškreipiant, kad ji pasirodytų viso labo kaip ypač brangi ir nekokybiška valstybinė sistema. Kadangi nei po Sovietų Sąjungos griūties, nei vykdant reformą, nebuvo pasiūlytos deramos alternatyvos, šiuo metu net anapus ekspertų ratelių plačiai paplitęs suvokimas apie sistemines sveikatos apsaugos problemas.
Tarp ekspertų ir darbuotojų dažnai girdimas reikalavimas siekti labiau standartizuotos ir geriau apgalvotos sveikatos apsaugos reformos. Semaško sistema jungė gydomąją ir prevencinę sveikatos apsaugą. Be to, šis modelis veikė skirtingais lygmenimis – miesto, regiono ir t. t. Dabartinė sistema turi daugiausiai gydomąjį pobūdį, t. y. užuot teikusi ligų prevenciją, gydo jas joms jau pasireiškus. Semaško sistema buvo perteklinė, tačiau įtraukė prevencines praktikas. Pvz., egzistavo specialiai užkrečiamoms ligoms skirtos ligoninės bei visuotinės vakcinacijos iniciatyvos. Ji turėjo atskirą užkrečiamų ligų departamentą, kuris buvo pašalintas 2014 m., taip ir nepasiūlius tinkamos alternatyvos. Praeitą dešimtmetį Ukrainoje net nebuvo tinkamai įvestos tokios esminės prevencinės priemonės kaip vakcinos: nuo tymų paskiepyta populiacijos dalis 2016 m. tesiekė 42%, kai dešimtmetyje prieš tai ji viršijo 90%. Skiepų nuo tuberkuliozės lygis 2015-aisiais nuo 90% buvo nukritęs iki 39%.
Kaip jau minėta, darbuotojai jaučiasi atstumti nuo bet kokio dialogo su Sveikatos apsaugos ministerija ir kitomis vyriausybinėmis institucijomis. Pasak jų, ministrai nusikrato atsakomybės sakydami, kad šiuo metu darbuotojai turėtų dėl savo problemų kreiptis į vietines ligoninių vadovybes. Kaip teigia vienas darbuotojas, kreipiantis į Sveikatos apsaugos ministeriją ar kitas įstaigas, sulaukiama atsakymo, kad „šiuo metu vykdoma decentralizacija, viskas perkelta į vietinį lygmenį, todėl problemas galima spręsti vietoje.“ Pasak darbuotojo, tada iškyla klausimas: kam reikalinga visa ministerija? Koks jos tikslas?
Šiuo metu UNST užsiima tik kontraktų sudarinėjimu ir finansų stebėjimu, o valstybė sprendžia dėl bendro sveikatos apsaugai skiriamo biudžeto. Resursų paskirstymas perkeltas į vietinį lygmenį. Dėl to, kai tik darbuotojai bando pasipriešinti išnaudojimui, tarp šių šalių atsiranda abipusis mėtymasis kaltinimais. Valstybė neatlieka tinkamo vaidmens, o sveikatos apsaugos sistemos vystymas yra neaiškus ir daugiausia diktuojamas tokių tarptautinių organizacijų kaip PSO, neatsižvelgiant į vietinį kontekstą.
Sistema orientuota tik į mirštamumo nuo pagrindinių mirties priežasčių mažinimą, apleidžiant prevencinę mediciną ir dažnai daug kainuojantį bei itin aukšto lygio specialistų reikalaujantį lėtinių ir retų ligų gydymą. To išdava – mediko profesijos suprekinimas ir katastrofiškas resursų stygius.
Kaip atskleidžia vienas darbuotojas, taupymo sumetimais dažnai atleidinėjami slaugytojai, o dėl to likusiems darbuotojams darosi neįmanoma pakelti visą jiems tenkantį darbo krūvį. Tačiau vadovybės paprašius pasamdyti papildomų slaugytojų, atsakoma: „kad galėtume jus samdyti, turime gauti daugiau pinigų. Iš kur galime tiek gauti?“ Pasak darbuotojo, šiuo metu užsiimama ne gydymu, bet pinigų darymu. „Iš pradžių šoką kėlė jau vien tai, kad užuot gydę, mes „teikiam paslaugas“, o dabar mes dar ir siekiame pasipelnyti.“
Sveikatos apsaugos vaidmuo karo metu
Nepaisant aršios kritikos, daugelis darbuotojų suvokia senosios Semaško sistemos nesuderinamumą su dabartiniais įvykiais ar ekonominiais valstybės pajėgumais. Tačiau jie įžvelgia prieštarą, kad žmonės, atsakingi už sveikatos politiką, neatsižvelgia į pacientų poreikius.
Ukrainiečių medicinos profesionalai jau pademonstravo didžiulę drąsą dirbdami itin sunkiomis sąlygomis, pvz., vykdydami operacijas nutrūkus elektros tiekimui ar netoli fronto linijų. Jų siekis – ne pasipelnymas karo metu, bet bent jau tinkamas įvertinimas ir teisėtas pasipriešinimas sveikatos apsaugos sistemos apkarpymų sustabdymas.
Sveikatos apsauga yra kritinė visuomeninės infrastruktūros dalis. Tinkamas jos išlaikymas būtinas ne tik norint išvengti visuomenės griūties. Karo metu ji itin svarbi, nes suteikia pagalbą kareiviams bei civiliams ir taip padeda sumažinti nuostolius. Be to, Vakarų šalyse sukurtos integravimosi galimybės pabėgėliams iš Ukrainos, todėl ateityje daug medikų išvažiuos, o tai labai apsunkins Ukrainos atstatymą.